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事故
时间 |
年 月 日 时 分 |
事故地点 |
武汉市 区 街 |
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代码 |
姓名 |
驾驶证档案编号或住址 |
电话 |
交通
方式 |
车号 |
保险公司名称或保险凭证号 |
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A |
张三 |
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小客车 |
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B |
李四 |
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小客车 |
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事
故
事
实 |
当事人A由 向 行驶，当事人B由 向 行驶。因当事人A有《通告》第八条第 项过错行为，当事人B 有《通告》第八条第 项过错行为，造成A车 位置与B车 位置接触。
当事人签字：A： B： |
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赔
偿
协
议 |
1、当事各方共同驾事故车到A方保险公司办理索赔手续。√
2、当事人A同意 日内将当事人B车修复。
3、当事人A同意赔偿当事人B事故损失费 元（大写），付款情况 。
当事人签字：A： B： |
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说
明 |
1、撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2、撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。
3、当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。
4、当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。 |
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武汉市公安局交通管理局印制 |
说明：当事人怎样填写《协议书》
1、填写《当事人自行解决交通事故协议书》时，要字迹工整、项目齐全，填写后交各方当事人各持一份。
2、时间一栏，使用阿拉伯数字，要精确到分。
3、地点一栏，填写至某区（县）、某路（或路口）、某街的具体地点。
4、代码A、B是指事故当事人。
5、姓名一栏，填写前须核对驾驶证等证件。
6、驾驶证档案编号或住址一栏，填写驾驶员档案编号或现住址。
7、电话一栏，填写随时可以联系的电话号码。
8、交通方式一栏，填写车种（如：大客、小货、小客等）。
9、车号一栏，填写前须核对车辆牌照和行驶证等证件，并如实填写。对于黑色牌照的号码，应在号码后注明（黑牌）。
10、保险公司名称或保险凭证号一栏，填写保险公司名称或保险凭证号码。
11、事故事实一栏，按照当事各方的过错行为，参照《通告》第八条中的规定，分别填写当事人的过错序列号。当事人无过错的，在“当事人B 有”下划线上填写“没”字。填写完毕后经当事人签名确认。
12、在赔偿协议一栏，当事人达成赔偿协议的，在赔偿一栏签名处签名确认，按下列方式填写。
（1）、当事各方同意到保险公司办理索赔手续的，在“当事各方共同驾车到A保险公司办理索赔手续”后画√。
（2）、当事人各方同意修车的，在：“ 日内”填写修复日期。
（3）、当事各方达成赔款协议的，应在“事故损失费 元”处填写赔款数额（须大写）；在“付款情况 ”处填写已付或未付。
13、当事人在现场未达成赔偿协议的，可报警等候交通警察处理，或者持《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。